Статьи

Сахарный диабет 2 типа (СД2) - тяжелое прогрессирующее хроническое заболевание, представляющее собой независимый фактор риска развития сердечной недостаточности (СН) и сердечно-сосудистых осложнений.

По данным Всемирной Федерации Диабета (IDF) в 2017 г., сахарным диабетом (СД) в мире страдает примерно 8% населения, в Казахстане в Национальном регистре зарегистрировано 293 171 человек с СД (1,7% населения). А по данным эпидемиологического исследования «NOMAD», распространенность СД2 среди взрослого населения в Казахстане составляет 8,2%.

На сегодняшний день СД2 рассматривают как сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ) с высоким риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), артериальной гипертензии (АГ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), хронической болезни почек (ХБП) и др.

В настоящее время доказано существование четкой взаимосвязи между ССЗ и гипергликемией: повышение уровня гликемии более 8 ммоль/л увеличивает риск развития сердечно-сосудистой патологии в 2 раза (по данным Европейского общества кардиологов (EASC) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD).

Базовая терапия сердечно-сосудистых заболеваний включает в себя:

81% - ингибиторы АПФ/БРА
65% - бета-адреноблокаторы
77% - статины
89% - антикоагулянты и антиагреганты
98% - сахароснижающие препараты

Большинство сахароснижающих препаратов не снижают риск развития макрососудистых осложнений диабета и сердечной недостаточности, а некоторые даже увеличивают риск сердечно-сосудистой смерти. Кардинальное изменение в отношении целей и задач терапии СД2 произошло в сентябре 2015 года, когда на 51-й Ежегодной конференции Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета в Стокгольме, Швеция, были представлены новые данные, и озвучены результаты исследования EMPA-REG OUTCOME.

«Эти результаты являются новыми и интересными для миллионов людей, страдающих от сахарного диабета 2 типа с высоким риском возникновения ССЗ. Изменение бремени сердечно-сосудистых событий, включая уровень смертности, является основополагающим в лечении диабета, и до сих пор ни один препарат для лечения диабета не демонстрировал снижения смертности», - отмечает ведущий эксперт исследования, доктор Бернард Зинман, руководитель Центра по изучению диабета, клиника Маунт Синай, старший научный сотрудник Исследовательского института Люненфелд Таненбаум и профессор медицины, Университет г. Торонто, Канада.

«Результаты исследования EMPA-REG OUTCOME® обнадеживают работников здравоохранения и их пациентов, - отметил доктор Кристофер П. Кэннон, Отделение сердечно-сосудистой медицины, Клиника Брайам-энд-Вуменс, профессор медицины Гарвардской медицинской школы, который не был привлечен к исследованию. - Пациенты, включенные в исследование, уже принимали препараты с подтвержденным эффектом снижения сердечно-сосудистых событий. Результаты исследования эмпаглифлозина доказывают дополнительное снижение уровня смертности от ССЗ на фоне приема других препаратов, что является очень ценным открытием».

EMPA-REG OUTCOME - исследование для класса ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иSGLT2), в котором изучались эффективность и профиль безопасности сахароснижающего препарата эмпаглифлозин. В отличие от других гипогликемических средств, механизм гипогликемического действия ингибиторов SGLT2 не зависит функциональной сохранности клеток поджелудочной железы и выраженности инсулинорезистентности. Ингибируя SGLT2, препараты этой группы снижают реабсорбцию глюкозы и натрия из просвета проксимального почечного канальца. Снижение реабсорбции натрия является одним из механизмов, приводящих к уменьшению частоты развития сердечной недостаточности при использовании этих препаратов. Аналогичные исследования с противодиабетическими препаратами других классов продемонстрировали лишь их нейтральный эффект, то есть только безопасность в отношении больных в отношении сердечно-сосудистого риска.

EMPA-REG OUTCOME® - это долгосрочное, многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, в котором приняли участие 7020 пациентов с СД2 и доказанным диагнозом ССЗ (ранее перенесенный ИМ, ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия, инсульт, облитерирующий атеросклероз периферических артерий), индексом массы тела (ИМТ) ≤45 кг/м² и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) >30 мл/мин/1,73м². Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1:1 в группы, которые должны были получать эмпаглифлозин в дозах 10 мг или 25 мг в сутки или плацебо на фоне стандартной терапии (в том числе сахароснижающей). В исследовании участвовали 590 центров из 42 стран мира.

Первичная конечная точка была определена как время до: смерти от сердечно-сосудистых причин, нелетального инфаркта миокарда, нелетального инсульта. (МАСЕ -3). Исследование было разработано, прежде всего, для подтверждения не меньшей эффективности, а затем - для проверки более высокой эффективности препарата. В ходе исследования EMPA-REG OUTCOME® было отмечено 772 первичных исхода в течение периода наблюдения, который в среднем составил 3,1 года.

Вторичная конечная точка включала случаи сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда без летального исхода, инсульта без летального исхода, госпитализацию в связи с нестабильной стенокардией, общую смертность (МАСЕ-5).

Все сердечно-сосудистые и неврологические события были независимым образом валидированы и утверждены Университетом г. Фрайбург, Германия, всемирно известным академическим центром, специализирующимся в области статистического анализа. Дополнительно анализировалось изменение следующих показателей: HвA1c, масса тела, окружность талии, систолическое и диастолическое АД, частота сердечных сокращений, уровни ЛПНП, ЛПВП, профиль безопасности и переносимость (нежелательные явления).

В исследовании были получены достоверные данные о преимуществах лечения СД2 эмпаглифлозином. В группе принимавших эмпаглифлозин по сравнению с группой плацебо отмечалось снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 38%, общей смертности – на 32%, первичной комбинированной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, случаи нефатальных инфарктов миокарда и мозговых инсультов) - на 14%, уменьшение количества госпитализаций по поводу ХСН на 35% (важнейший индикатор эффективности лечения). Отмечался нефропротективный эффект препарата у больных ХБП, хотя в начале исследования допускалось, что данный класс препаратов будет негативно влиять на функцию почек. Исследование EMPA REG OUTCOME продемонстрировало достоверное снижение (на 39%) частоты развития нарушения функции почек и уменьшение частоты впервые выявленной макроальбуминурии (на 38%), снижение частоты случаев удвоения уровня сывороточного креатинина (на 46%), снижение частоты начала заместительной почечной терапии (на 55%).

Субанализ исследования EMPA-REG OUTCOME по функции почек показал замедление снижения СКФ по сравнению с группой плацебо и снижение прогрессирования ХБП.

Таким образом, исследование EMPA-REG OUTCOME продемонстрировало, что использование эмпаглифлозина в терапии СД2:

1. Снижает риск по первичной комбинированной конечной точке, которая включала случаи сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда без смертельного исхода и инсульта без смертельного исхода на 14%;
2. Снижает риск сердечно-сосудистой смерти на 38%;
3. Увеличивает выживаемость за счет уменьшения общей смертности на 32%;
4. Снижает количество случаев госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 35%.

Новые подходы в клинической практике СД2

Американский колледж терапевтов опубликовал обновленные руководящие принципы лечения сахарного диабета 2 типа. По сравнению с руководящими принципами 2012 года, в них внесена информация об использовании натрий-зависимых котранспортеров глюкозы 2 (SGLT2) и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (DPP-4). Препараты сульфонилмочевины и тиазолидиндионы также упоминаются, но в качестве терапии второй линии. Рекомендация об использовании метформина в качестве первой линии терапии сахарного диабета 2 типа в сочетании с изменением образа жизни основана на том, что этот препарат эффективно снижает концентрацию глюкозы в крови, при этом редко наблюдаются эпизоды гипогликемии. Кроме того, метформин дешевле других препаратов для лечения диабета. В апреле 2016 года Администрация по контролю за лекарственными средствами и продуктами питания (FDA) сняла ограничения на применение метформина у пациентов с хроническими заболеваниями почек средней степени тяжести (при скорости клубочковой фильтрации 30-60 мл/мин на 1,73 м²). Применение метформина противопоказано только пациентам с тяжелым хроническим заболеванием почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин на 1,73 м²).

Также метформин теперь рекомендуется применять при нарушении функции печени и застойной сердечной недостаточности, что раньше являлось противопоказанием к назначению этого препарата. Однако по-прежнему в силе такие противопоказания, как снижение тканевой перфузии, гемодинамическая нестабильность, прогрессирующее заболевание печени и острая нестабильная застойная сердечная недостаточность.

Рекомендация в отношении применения SGLT2 и DPP-4 (в сочетании с метформином) указана с оговоркой о том, что врачи и пациенты должны принимать решение о назначении после обсуждения преимуществ, расходов и побочных эффектов. Что касается недорогих препаратов сульфонилмочевины, они связаны с повышенным риском развития гипогликемии и увеличением массы тела. Тем не менее, в руководящих принципах отмечено, что целесообразно продолжать применение этих средств у пациентов, когда с их помощью достигается контроль гликемии без нежелательных явлений.

Ингибиторы SGLT2 в сочетании с метформином предпочтительнее препаратов сульфонилмочевины в отношении показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, уровня гемоглобина, массы тела, частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления. Также эти препараты предпочтительнее назначения DPP-4 в отношении систолического артериального давления и массы тела. Однако применение ингибиторов SGLT2 связано с повышенным риском развития грибковых инфекций половых органов.

Подготовлено по материалам univadis.ru, scardio.ru,
medzdrav.kz, heartfailure.onlinejacc.org

Понравилась новость? Расскажи друзьям на

Еще больше новостей на нашем Telegram-канале