Статьи

«Все заболевания начинаются в кишечнике».
(Гиппократ)

Ученые давно уловили тенденцию, что нанося непоправимый ущерб экологии, человечество причиняет не меньший вред и собственному физическому здоровью. Уничтожая, вырубая, заражая мир природы, современный человек расплачивается тяжелейшими болезнями цивилизации – инфарктами, диабетом и др. Еще совсем недавно даже не каждый врач понимал, что такое болезнь Крона или язвенный колит и как с ними бороться, а сегодня об этой беде говорят, наверное, столько же, сколько и об онкологии.

У нас в гостях член Израильской ассоциации гастроэнтерологов и гепатологов, врач-гастроэнтеролог Юлия Рон, которая активно выступает на международных съездах и симпозиумах ведущих гастроэнтерологов, гепатологов и специалистов по внутренним болезням. Она любезно согласилась ответить на ряд вопросов от редакции газеты «Казфармвестник».

– Юлия, почему же сегодня так много внимания уделяется проблеме ВЗК?

– На самом деле эта проблема не так уж и нова. Первое описание болезни Крона составил американский гастроэнтеролог Баррил Бернард Крон еще в 1932 году. Эта патология быстро стала присуща развитым странам, одной из темных сторон приобщения к западной цивилизации, ее образу жизни, ее питанию. Ученые выделили отдельную группу хронических воспалительных прогрессирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в которую вошли болезнь Крона и язвенный колит. Болезнь Крона может поражать любой участок желудочно-кишечного тракта. Язвенный колит поражает слизистую оболочку толстой кишки, на которой из-за воспалительного процесса появляются кровоточащие язвы. Обе патологии кроме кишечника, поражают и другие органы: суставы, кожу, глаза, печень.

Сегодня статистика безжалостно демонстрирует – чем более развита страна, тем больше количество страдающих воспалительными заболеваниями кишечника. Например, в Израиле, стране с очень высокой заболеваемостью ВЗК, есть пациенты, которые приехали к нам из Эфиопии, из страны, где об этих болезнях пока не знают. Но стоит им пожить в Израиле 10-15 лет, как и у них развивается болезнь Крона или язвенный колит. В Индии до недавнего времени вообще не было этих заболеваний, но уже сейчас в урбанизированных районах появились первые пациенты с ВЗК. Исследователи уверены, что распространенность воспалительных заболеваний кишечника неумолимо возрастет в течение следующих нескольких лет во всем мире. Эта тенденция становится реальной проблемой общественного здравоохранения. Не стал исключением и Казахстан. Многие пациенты годами ходили с симптомами ВЗК, но диагноза получить не могли. Но с улучшением диагностики и внедрением визуальных методов обследования в повседневную практику врачей, а также повышением знаний гастроэнтерологов в области ВЗК, повысился уровень выявляемости данной патологии. Стало понятно, что проблема очень серьезная и ее нужно решать всем миром, поэтому проводятся конференции, мастер-классы для врачей, тренинги для пациентов. Имея большой опыт терапии данной патологии в Израиле, мы можем поделиться опытом с казахстанскими коллегами и обсудить рациональные подходы к терапии этой сложной и дорогостоящей в лечении болезни.

– Проблемы кишечника всегда пугают пациента, как и любые заболевания внутренних органов. Вопрос обывателя: если болит живот, нужно ли сразу принимать обезболивающее, и к кому стоит в первую очередь обратиться?

– Безусловно, есть симптомы, которые требуют немедленного обращения к терапевту. К примеру, если человек жалуется на профузные поносы с кровью, если они продолжаются более чем 2-3 недели, при этом есть еще и жалобы на боли в суставах, маленькие язвочки-афты во рту, если снижается уровень гемоглобина, непонятное повышение или снижение температуры, снижение веса, потливость ночью, то с этими симптомами терапевт должен направить пациента именно к гастроэнтерологу. Мы должны заподозрить болезнь Крона в случаях, когда имеет место задержка физического развития ребенка: ребенок не прибавляет в весе, по росту отстает от сверстников – эти симптомы могут быть напрямую связаны с нарушением всасываемости пищи в кишечнике. Взаимодействие терапевта и гастроэнтеролога в этой ситуации очень важно. Больные могут долгое время ходить с непонятными симптомами, жаловаться на боли в суставах или в спине, возникают различные абсцессы, люди проходят бесконечные хирургические вмешательства, и даже тогда врачи не задумываются, что причина всему этому – болезнь Крона. Это заболевание имеет деструктивный характер, так как присутствует отторжение собственного кишечника иммунной системой организма. Сначала появляются язвы, постепенно воспаляются стенки кишечника. Заболевание поражает весь желудочно-кишечный тракт начиная от кончика языка и заканчивая анальным отверстием. Иногда пациент может госпитализироваться в хирургическое отделение уже с симптомами кишечной непроходимости или с абсцессом в брюшной полости.

Наши пациенты молоды – первый пик заболеваемости во всем мире приходится на 17 лет, поэтому очень важно своевременное начало необходимого вида терапии, что может позволить избежать осложнений и сохранить качество жизни молодых людей. По тяжести течения, частоте осложнений и летальности ВЗК занимают одну из ведущих позиций в структуре болезней пищеварительной системы. Пациенты страдают от приступов рвоты, кровопотери, депрессии, панических атак. Им нелегко вести социальную жизнь, учиться, работать, создавать семью. У пациентов с болезнью Крона в 2 раза повышается риск колоректального рака, а риск рака тонкого кишечника в 27 раз. У пациентов с язвенным колитом риск колоректального рака повышается в 2,5 раза.

– Как Вы считаете, в чем причина заболевания?

– Многие исследователи уверены, что рано или поздно мы найдем инфекционного агента, который служит пусковым фактором аутоиммунной реакции. Удалось же ученым установить, что заражение Helicobacter pylori является причиной гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Пока же мы видим, что это рецидивирующее хроническое заболевание может быть вызвано множеством факторов. Во-первых, это генетика. Установлено более ста генов, которые ответственны за возникновение воспаления. Но для того, чтобы ген стал активным и привел к заболеванию, должна сработать совокупность многих факторов. У нас в Израиле очень высокий уровень заболеваемости ВЗК, обусловленный именно генетикой. Поэтому в стране проводится большое количество исследований этой проблемы. Установлено, что даже наличие предрасположенности, это не приговор. Если человек побережет себя, он может и до 120 лет дожить, и этот ген ничем себя не проявит. Кроме того, если нет генетики, это не говорит о том, что заболевание не проявится. Доказана связь ВЗК с бесконтрольным применением антибиотиков, особенно опасно их применение у младенцев до двух лет. Среди факторов предрасположенности весь фастфуд, любая еда, в которой много консервантов, все это увеличивает риск. Очень важные факторы риска – курение, стрессы, нездоровая атмосфера в семье и на работе.

– В чем сложность диагностики ВЗК?

– Многие патологии, например, синдром раздраженного кишечника (СРК), энтероколит, ишемический колит и др. по симптоматике могут быть весьма похожи на ВЗК. Болезнь часто дебютирует не только симптомами со стороны ЖКТ, но и внекишечными проявлениями, затрудняя диагностику, отодвигая начало адекватной терапии, ухудшая прогноз заболевания. Установление диагноза на этапе дебюта, когда еще не произошли нарушения анатомии кишечника, является «терапевтическим окном», когда можно повлиять на течение заболевания и обеспечить более стойкую ремиссию. Чем позже диагностируется ВЗК, тем хуже статистика, тем выше риск тяжелых осложнений.

Когда пациент жалуется на профузные поносы с кровью, температуру, озноб, в первую очередь мы должны исключить инфекционное заболевание. После исключения диагноза инфекционного заболевания, нужно делать колоноскопию, полный анализ крови, исследования железа, фолиевой кислоты в эритроцитах, скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка, серологические исследования и др. Если все анализы в норме, то тогда уже можно говорить о СРК. Если у нас подозрение на ВЗК, необходимо провести тест на кальпротектин. Это белок, который выделяется белыми клетками крови непосредственно из стенки толстого либо тонкого кишечника. Он не специфичен, но может возрастать в несколько раз, когда есть истинный воспалительный процесс. Тест на кальпротектин играет очень важную роль, он может подсказать врачу, что речь идет о ВЗК, даже если колоноскопия ничего не показала. Хочу привести в качестве примера замечательное исследование кальпротеста, которое провела Джамиля Ахтановна Кайбуллаева, ведущий специалист по ВЗК в Казахстане. Благодаря этому кальпротесту было выявлено несколько сотен пациентов с настоящим воспалением кишечника. Диагностика ВЗК сложна, необходим тщательный анализ клинических симптомов во взаимосвязи с эндоскопическими, гистологическими, рентгенологическими и лабораторными данными, поэтому очень важно найти грамотного гастроэнтеролога, который является специалистом по ВЗК, и проводить диагностические мероприятия в полном объеме.

– Какие методы диагностики Вы считаете наиболее перспективными?

– В последнее время ученые получили более глубокое понимание работы микрофлоры кишечника и той важной роли, которую она играет в здоровье человека и создании условий для развития различных заболеваний. Исследования показали, что за 2 недели до запуска ЯК начинает изменяться бактериальная флора пациента. Мы установили, что трансплантация фекальной микробиоты здорового человека оказывает положительное влияние на динамику заболевания. Этот метод может лечить основную причину неспецифического язвенного колита, а не просто его симптомы, в отличие от большинства методов лечения, доступных в настоящее время.

Также отмечу, что у 30% пациентов болезнь поражает только тонкий кишечник. Ранее эндоскопическое обследование тонкого кишечника возможно было проводить исключительно на оперативной энтероскопии. На данный момент мы используем изобретение наших ученых – капсулу, внутри которой находится камера. Пациент глотает эту капсулу, камера проходит по всему тонкому кишечнику и записывает все, что происходит вокруг. Теперь вместо того, чтобы постоянно делать колоноскопии пациенту, можно наблюдать его капсульно. Благодаря этой капсуле диагностика ВЗК в Израиле происходит максимум за 2-3 месяца.

Кроме этой технологии у нас есть такое новшество, как баллонная энтероскопия. Она дает максимум информации, поскольку позволяет расправить складки кишечника и подробно рассмотреть все интересующие места, а также получить биоптат. Благодаря этим инновациям диагностика ВЗК серьезно продвинулась вперед. Если мы раньше говорили, что 80% больных с болезнью Крона от манифестации заболевания до установки диагноза минимум один раз подвергались операции, то сейчас благодаря ранней диагностике и своевременному правильному лечению, этот процент снизился до 20 и порой до 10.

– В чем заключается терапия ВЗК?

– Методы воздействия на ВЗК меняются. Раньше было принято лечить пациентов по принципу «step-up», когда терапия начинается с минимального воздействия и в последующем используются более агрессивные терапевтические агенты. Мы начинали со стероидных препаратов. Но у них очень много побочных эффектов: повышение веса, остеопороз, катаракта, давление, сахарный диабет. Сегодня мы стараемся уходить от этих препаратов. Сейчас мы работаем по принципу «step-down», то есть стараемся сразу дать пациенту наиболее эффективный препарат с минимальной токсичностью. Я так говорю пациентам: ВЗК – это не воспаление легких, когда пациент получил антибиотик и выздоровел. Болезнь Крона и язвенный колит – это очень комплексные и мультифакторные заболевания с разнообразным течением. У пациента могут быть как тяжелейшие симптомы, так и бессимптомное течение болезни. Один человек хорошо отреагирует на определенное лекарство, а другой – нет. Мы буквально «шьем костюм» каждому пациенту персонально. В основе лечения ВЗК – индивидуальный подход к терапии каждого пациента. Не надо начинать с агрессивной, тяжелой артиллерии. Настоящее и ближайшее будущее наших пациентов – это биологические препараты. Причем важно подобрать тот биологический препарат, который будет наиболее эффективным для совокупности заболевания и его внекишечных проявлений. К примеру, согласно Рекомендациям Европейского общества по изучению язвенного колита и болезни Крона [1], а также накопленной доказательной базе [2], определенные субпопуляции пациентов с болезнью Крона (БК), такие как пациенты с рассеянным склерозом в анамнезе, пациенты с псориазом и БК, а также пациенты с псориазом, вызванным/индуцированным ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО), могут быть потенциальными кандидатами для терапии биологическим препаратом устекинумаб. Для таких пациентов желательно назначение данного препарата в первой линии терапии. Важно также отметить, что результаты рандомизированных международных клинических исследований III фазы по эффективности применения устекинумаба в БК (UNITI I, UNITI 2) показали, что эффективность препарата была выше у тех пациентов, которые ранее не получали биологическую терапию.

– В чем специфика применения биологических препаратов?

– Пациенты, которые принимают биологические препараты, особенно группы анти-TNF, Азатиоприн, 6-меркаптопурин ежегодно должны осматриваться у кожного врача, нужно защищаться от солнца, это также является очень важным. Кроме того, у Азатиоприна есть много побочных эффектов, на длительный период эти препараты могут быть опасны. Поэтому должно быть особое наблюдение за этими пациентами. Женщины должны круглогодично проходить осмотр гинеколога и делать мазок шейки матки.

Еще до начала терапии биологическими препаратами очень важно провакцинироваться, так как у наших пациентов повышается подверженность инфекционным заболеваниям. Мы проверяем, переболел ли пациент гепатитом B и С, обязательно ставим два вида пневмококковой вакцины. Были проведены немалые исследования, которые доказали, что вакцинация до начала биологической терапии будет наиболее эффективна. Потому что когда мы уже воздействуем на иммунную систему, вакцинация менее эффективна.

Лечение биологическими препаратами – это сложная, скрупулезная работа. Я также объясняю каждому пациенту: заболевание неизлечимо, но наша цель ввести его в длительную-длительную спячку. Не только клиническую, но и эндоскопическую, биомаркерную. Это очень индивидуально, иногда ремиссия длится 2-3 месяца, а иногда 2-3 года. Нельзя терять надежду, сегодня мы находим наиболее эффективный препарат для большинства пациентов. Но это очень серьезная работа.

– Благодарим за интервью! Ваши пожелания казахстанским коллегам?

– В Казахстане для терапии ВЗК сегодня есть все биологические препараты, которые мы используем в Израиле. Но ваша проблема в том, что врачи назначают ее гораздо реже. По всему миру 30-40% пациентов нуждаются в биологии, в Казахстане пока этот процент низок. У вас в распоряжении есть все виды биологической терапии, ваша цель только назначать эти препараты, не проходить долгий путь по принципу «stepup », а идти по принципу «step-down», т.е. изменить подходы к терапии.

1. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016. Journal of Crohn’s and Colitis, Volume 11, Issue 1, January 2017

2. Silvio Danese et al. Journal of Crohn’s and Colitis, Volume 11, Issue 10, October 2017, Pages 1258–1266, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx079

Понравилась новость? Расскажи друзьям на

Еще больше новостей на нашем Telegram-канале